Бланк представления на врачебную комиссию

Скачай готовый бланк на врачебную комиссию, заполни за 5 минут и иди спокойно на приём!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

Актуально на 15 марта 2026 г․

Направление на врачебную комиссию (ВК) — это официальный документ‚ который даёт право медицинскому учреждению или пациенту инициировать дополнительное экспертное заключение по вопросам:

  • продления листка нетрудоспособности свыше 15 дней;
  • подтверждения показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП);
  • оценки профессиональной пригодности;
  • назначения препаратов «off-label» или по жизненным показаниям;
  • требования в протезно-ортопедическом обеспечении ветеранов;
  • паллиативного лечения и др․

Правовая основа

Форма и порядок представления регулируются:

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от № 370н (в части протезного обеспечения ветеранов‚ форма 88-1/у);
  • Приказ Минздрава РФ от № 59н «Об утверждении форм протоколов заседаний врачебной комиссии»;
  • ФЗ от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (статьи 47-49)․

Обязательные реквизиты бланка представления

  1. Шапка документа:
    • наименование медицинской организации;
    • ОГРН/ИНН;
    • юридический и фактический адрес;
    • контактный телефон/эл․ почта․
  2. Заголовок: «Представление на врачебную комиссию» (шрифт полужирный‚ центр)․
  3. Дата и номер документа․
  4. Сведения о пациенте:
    • Ф․ И․ О․ полностью;
    • дата рождения;
    • адрес регистрации/проживания;
    • СНИЛС‚ ОМС‚ № полиса․
  5. Диагноз (основной и сопутствующий) по МКБ-10․
  6. Цель направления (одним предложением‚ например: «Продление листа нетрудоспособности свыше 15 календарных дней»)․
  7. Клинические обоснования (краткий анамнез‚ результаты обследований‚ лечебные мероприятия)․
  8. Подписи:
    • лечащего врача;
    • заведующего отделением/кабинетом;
    • печать учреждения․
  9. Отметка о согласии пациента (при необходимости)․

Примеры готовых форм

Форма 88-1/у, для ветеранов‚ нуждающихся в протезах (кроме зубных)

Скачать в MS-Word: ссылка на КонсультантПлюс

Образец протокола заседания ВК (общий)

----------------------------------------------------------
Протокол заседания врачебной комиссии
от «15» марта 2026 г․ № 3-15/26
Место проведения: г․ Москва‚ ул․ Примерная‚ д․ 10‚ каб․ 305․
Состав комиссии: д-р Смирнов А․А․ (пред․)‚ д-р Иванова Л․П․‚ д-р Петров И․И․
Пациент: Иванов И․И․‚ г․р․‚ полис № 1234 567890․
Диагноз: M23․9 Неуточнённое повреждение мениска коленного сустава․
Вопрос: Продление больничного с на 14 календарных дней․
Решение: продлить лист нетрудоспособности на 14 дней․
Подписи: …
Печать: …
----------------------------------------------------------

Заявление от пациента (если инициатива исходит от него)

Шаблон: Про Паллиатив → Заявление пациента

Как подать документы

Внутри медорганизации

  • лечащий врач оформляет представление в электронной или бумажной форме;
  • документ регистрируется в журнале учета № 043/у;
  • секретарь ВК вносит пациента в ежедневный план приёма․

Через Госуслуги (в ряде регионов)

  1. Авторизуйтесь на gosuslugi․ru․
  2. Поиск: «Запись на врачебную комиссию»․
  3. Загрузите сканы представления и выписки амбулаторной карты․
  4. Получите электронный талон с датой и временем приёма․

Частые ошибки при заполнении

  • отсутствие штампа и печати;
  • неправильный код МКБ-10;
  • несоответствие цели полномочиям ВК (например‚ запрос на санаторно-курортную карту);
  • просроченные анализы (старше 30 дней для госпитализации‚ 14 дней для продления листка)․

Контакты для консультаций и получения бланков

Организация Телефон E-mail / сайт Примечание
Единая справочная Минздрава РФ 8-800-200-0-200 info@minzdrav․gov․ru Будни 08:00–20:00 МСК
КонсультантПлюс +7 (495) -56-82-29 www․consultant․ru Формы 88-1/у и приказы
Региональный фонд ОМС Москвы 8 (495) -39-33-33 moscow-foms․ru Запись на ВК онлайн
Городская поликлиника № 220 (Пример) 8 (499) -23-45-67 vk220@mail․ru Каб․ 115‚ 2-й этаж

Что делать‚ если отказали в приёме

  1. Уточните причину письменно․
  2. Подайте повторное представление с исправленными недочётами․
  3. Обжалуйте действия в территориальный орган Росздравнадзора:
    • Москва: +7 (495) -27-36-31‚ moscow@roszdravnadzor․gov․ru
    • Санкт-Петербург: +7 (812) -71-82-62

Полезные ссылки для скачивания

  • Форма 88-1/у (Word)
  • Заявление на ВК по паллиативной помощи (Word)
  • Положение о ВК (шаблон‚ PDF)

Внимание! Перед отправкой убедитесь‚ что в Вашем регионе действуют местные особенности (например‚ электронная ВК через ЕГИСЗ «Мой доктор»)․ Всегда храните копии документов и квитанции о приёме․