Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ВККиБМД) – обязательный элемент организации любой медицинской структуры. Одним из ключевых документов, фиксирующих результаты работы врачебной комиссии (ВК), является протокол заседания. В статье подробно рассматриваются нормативная база, требования к оформлению, типовая структура протокола и практические рекомендации, а также предоставлен список контактов для обращений.

Что такое протокол заседания врачебной комиссии?

Протокол – официальное письменное оформление решения, принятое на заседании врачебной комиссии (или её подкомиссии). Он фиксирует:

• дату и место проведения заседания;
• повестку дня;
• список присутствующих специалистов;
• принятые решения по каждому пункту повестки;
• подписи председателя, заместителя и секретаря комиссии.

Документ служит доказательной базой при проверках органов здравоохранения, в суде и в процессе внутреннего аудита.

Нормативно‑правовая база

Оформление протокола регулируется рядом нормативных актов:

1. Приказ Минздравсоцразвития России № 502н от  г. – «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
2. Приказ Минздрава России № 785н от  г. – «Об утверждении порядка оформления результатов целевой проверки» (в т.ч. протоколов).
3. Приказ Минздрава Краснодарского края № 4311 от  г. – «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях края» (Приложение 8 – образец протокола).
4. Федеральный закон «О качестве и безопасности медицинской помощи» (от  г. N 323‑ФЗ).
5. Методические рекомендации Росздравнадзора по внутреннему контролю (проверочные листы, контрольные вопросы).

Основные требования к оформлению протокола

Согласно вышеуказанным нормативным актам, протокол должен соответствовать следующим требованиям:

• Единому формату. Для всех медицинских организаций края предусмотрен типовой шаблон (см. Приложение 8 приказа № 4311).
• Полноте информации. В протоколе обязаны быть указаны все пункты повестки, даже если по ним не было принято решение.
• Подписи участников. Протокол подписывается председателем, заместителем председателя и секретарем комиссии (или их уполномоченными представителями).
• Сроки хранения. Документ хранится в архиве медицинской организации не менее 5 лет, а в случае судебного разбирательства – до окончательного решения суда.
• Электронная версия. При наличии ЭДО (электронного документооборота) допускается хранение в электронном виде с цифровой подписью;

Типовая структура протокола

Шапка документа

Повестка дня

1. Открытие заседания, проверка кворума.
2. Рассмотрение результатов внутренней проверки качества за отчетный период.
3. Обсуждение выявленных отклонений и разработка корректирующих мероприятий.
4. Принятие решений по вопросам повышения качества и безопасности.
5. Закрытие заседания.

Список присутствующих

Принятые решения (по каждому пункту повестки)

Для каждого пункта указывается:

• Краткое содержание обсуждения;
• Решение (принято/не принято);
• Ответственный за исполнение;
• Срок исполнения.

Подписи и заверения

В конце протокола размещаются подписи:

• Председателя ВК – _____________________
• Заместителя председателя – _____________________
• Секретаря – _____________________

Порядок проведения заседания

1. Подготовка повестки. Ответственный за внутренний контроль готовит перечень вопросов за 7 дней до заседания.
2. Уведомление участников. Приглашения рассылаются не менее чем за 3 рабочих дня.
3. Сбор материалов. Все документы (журналы контроля, жалобы пациентов, результаты аудитов) предоставляются за 2 дня до заседания.
4. Проведение заседания. Следует регламенту: открытие, проверка кворума, рассмотрение пунктов, фиксирование решений;
5. Составление протокола. Секретарь заполняет протокол в течение 24 часов после заседания.
6. Утверждение и рассылка. Протокол подписывается и отправляется всем участникам, а также в отдел контроля качества.

Советы по оптимизации использования протокола

• Шаблоны в электронном виде. Храните готовый шаблон в системе документооборота – это ускорит заполнение.
• Автоматическое формирование задач. При указании ответственного и срока в протоколе автоматически создавайте задачу в системе управления проектами.
• Регулярный аудит. Проводите проверку заполнения протоколов раз в квартал – это поможет выявить пробелы в документации.
• Обучение персонала. Раз в полгода проводите тренинги по правильному оформлению протоколов и работе с контрольными листами Росздравнадзора.
• Архивирование. Используйте электронный архив с возможностью поиска по номеру протокола, дате и ключевым словам.

Пример заполненного протокола (упрощённый)

Протокол № 2025/04/15 от 
Медицинская организация: ООО «Клиника «Здоровье» 
Врачебная комиссия по внутреннему контролю качества

Дата и время: , 10:00
Место: конференц‑зал, 2‑й этаж

Повестка дня:
Открытие заседания.
Отчет по результатам внутреннего аудита за 1‑й квартал 2025 г.
Обсуждение отклонений в работе отделения интенсивной терапии.
Принятие плана корректирующих мероприятий.
Закрытие заседания.

Присутствовали:
Иванов С. П. – Председатель ВК – __________________
Петрова А. В. – Заместитель председателя – __________________
Сидоров Н. К. – Секретарь – __________________
Смирнова Е. Л. – Врач отделения ИТ – __________________
Козлов Д. М. – Представитель СЗ – __________________

Решения:
По результатам аудита выявлено 3 отклонения в протоколе обработки биоматериалов.
 – Ответственный: Смирнова Е.Л.
 – Срок исполнения: до .

Отклонения в ИТ: отсутствие обязательного контроля уровня седатации у 12 пациентов;
 – Принято решение о внедрении чек‑листа перед каждым вводом седативных средств.
 – Ответственный: Петрова А.В.
 – Срок исполнения: до .

Утверждён план корректирующих мероприятий (приложение 1).

Подписи:
Председатель – ______________________ (Иванов С. П.)
Заместитель – ______________________ (Петрова А. В.)
Секретарь – ______________________ (Сидоров Н. К.)

Контакты для обращений

Если у вас возникли вопросы по оформлению протокола, проведению заседаний или интерпретации нормативных актов, вы можете обратиться по следующим каналам:

• Отдел внутреннего контроля качества (ВКК)
  
  Тел.: +7 (861) -23‑45‑67
  
  E‑mail: quality@clinic-zdorovie.ru
  
  Адрес: г. Краснодар, ул. Кирова, 12
• Региональное управление здравоохранения Краснодарского края
  
  Тел.: +7 (861) -65‑43‑21
  
  E‑mail: zakupki@rkzdrav.ru
  
  Сайт: rkzdrav.ru
• Консультационный центр «Медицина и Право»
  
  Тел.: +7 (495) -55‑66‑77
  
  E‑mail: info@medlaw.ru
  
  График работы: Пн‑Пт 09:00‑18:00
• Техническая поддержка системы электронного документооборота (ЭДО)
  
  Тел.: 8‑800‑200‑30‑40
  
  E‑mail: support@edohealth.ru

Самое главное помнить, что

• Протокол – официальный правовой документ, который может быть использован в проверках и судебных разбирательствах.
• Отсутствие подписи хотя бы одного из членов комиссии делает протокол недействительным.
• Все выявленные отклонения должны сопровождаться конкретными корректирующими мерами и сроками их выполнения.
• Сроки хранения протоколов регулируются федеральным законом – минимум 5 лет.
• Электронный вариант протокола считается равноправным бумажному при наличии ЭЦП.

Очень важно, чтобы ответ был на русском языке

Все документы, протоколы и внутренние регламенты медицинской организации должны быть оформлены на русском языке. Это требование обусловлено:

• Требованиями законодательства РФ;
• Необходимостью обеспечения единообразия в межрегиональном взаимодействии;
• Упрощением контроля со стороны государственных органов.

Протокол заседания врачебной комиссии – фундаментальный документ, обеспечивающий прозрачность и эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи. Соблюдение нормативных требований, использование единых шаблонов и внедрение современных ИТ‑решений позволяют сократить административные затраты и повысить уровень безопасности пациентов.

При возникновении вопросов рекомендуется обращаться в указанные выше контакты. Помните, что правильное оформление протокола – это залог надёжной защиты интересов как пациентов, так и самой медицинской организации.