Выписка из протокола врачебной комиссии форма

Официальный бланк выписки из протокола врачебной комиссии — быстро, бесплатно, без очередей. Заполняй онлайн и получай готовый PDF!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

Актуально на 15 марта 2026 г.

Что такое «выписка из протокола врачебной комиссии»?

Выписка из протокола врачебной комиссии (ВК) — это официальный документ, содержащий краткое изложение решения коллегиального органа медицинской организации, принятого в отношении конкретного пациента.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 502н от г. (п. 18 гл; III) пациент или его законный представитель вправе получить такую выписку на руки на основании письменного заявления.

Когда необходима выписка из протокола ВК?

  • Оформление льготных лекарств и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи);
  • Направление на МСЭ (медико-социальную экспертизу);
  • Подтверждение противопоказаний к препаратам, входящим в стандарт медицинской помощи;
  • Споры со страховой компанией или обжалование отказов в лечении;
  • Получение санаторно-курортной путёвки;

Правовая база

  1. Приказ Минздрава РФ № 154 от — введение формы учета клинико-экспертной работы (журнал формы 035/у-02).
  2. Приказ Минздрава РФ № 502н от — регламентирует выдачу выписки пациенту.
  3. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 289 от (изм. от № 92) — утверждает формы протоколов для столичных клиник.

Как выглядит актуальная форма протокола ВК

Форма содержит следующие разделы:

  • Дата и номер заседания;
  • Персональные данные пациента (Ф. И. О., дата рождения);
  • Диагноз (МКБ-10) и обоснование показаний;
  • Перечень препаратов/изделий/специализированного питания, не входящих в стандарт;
  • Жизненные показания и документы-основания (анализы, КТ, МРТ и др.);
  • Протокол лечения, фиксация позвоночника (при необходимости);
  • Решение комиссии (назначить/отказать);
  • Особые мнения членов ВК (если есть);
  • Подписи председателя, секретаря, членов комиссии.

Пошаговая инструкция: как получить выписку

Шаг 1. Подготовьте документы

  • Паспорт пациента или законного представителя;
  • Свидетельство о рождении/доверенность/опека — для представителя;
  • Медицинская документация (выписки стационара, анализы, КТ/МРТ заключения).

Шаг 2. Напишите заявление

Заявление оформляется в свободной форме на имя главного врача.

Образец: «Прошу выдать мне (Ф. И. О.) выписку из протокола заседания врачебной комиссии № ___ от «___» ______ 20__ г., проведённого по вопросу назначения лекарственного препарата ______. Приложения: копия паспорта, страхового полиса.»

Формат: Word, 41 КБ — доступен в регистратуре или на сайте клиники.

Шаг 3. Сдайте заявление

  • Лично — в регистратуру или канцелярию;
  • Через личный кабинет ЕГИСЗ или ЕПГУ (электронная форма);
  • По почте — заказным письмом с уведомлением.

Шаг 4. Получите выписку

Срок изготовления: до 3 рабочих дней.

Форма выдачи:

  • Бумажный носитель — заверен подписью и печатью;
  • Электронный вид — PDF, подписан квалифицированной электронной подписью (КЭП), доступен в личном кабинете пациента.

Где хранятся протоколы ВК

Основной экземпляр хранится в архиве медицинской организации не менее 5 лет.

Место хранения протоколов, не связанных с конкретным пациентом, указывается в Положении о врачебной комиссии.

Секретарь ВК вносит сведения в:

  • журнал формы 035/у-02;
  • амбулаторную карту пациента (электронную медицинскую карту);

Часто задаваемые вопросы

Могу ли я получить выписку, если комиссия прошла месяц назад?

Да, пациент имеет право получить копию в любое время в течение срока хранения документа.

Я живу в другом городе, как получить выписку дистанционно?

Запросите дубликат через ЕПГУ (услуга «Предоставление копий медицинских документов») или направьте нотариально заверенную доверенность с курьером.

Нужна ли квитанция об оплате?

Услуга предоставляется бесплатно. Оплата может взиматься только за копии, превышающие 10 страниц, согласно Постановлению Правительства РФ № 1006 от .

Контакты для обращений

Единая справочная служба Минздрава РФ:

  • Телефон: ###-###-#### (круглосуточно, бесплатно по РФ);
  • Сайт: rosminzdrav.ru
  • Электронная приёмная: info@minzdrav.gov.ru

Техническая поддержка портала «Госуслуги» (ЕПГУ):

  • Телефон: ###-###-####;
  • Чат в личном кабинете: раздел «Помощь» → «Обратиться в поддержку».

Горячие линии региональных департаментов здравоохранения (пример Москвы):

  • Москва: ###-###-#### (Контакт-центр Департамента здравоохранения);
  • Email: zdrav@mos.ru

Образцы заявлений и формы:

  • Бланк «Заявление о выдаче выписки из протокола ВК» (Word, 41 КБ) — скачать
  • Регламент врачебной комиссии (Приказ 502н) — читать на КонсультантПлюс

Получение выписки из протокола врачебной комиссии — это реализуемое право каждого пациента.
Соблюдайте простой алгоритм: подготовьте документы → напишите заявление → получите результат.
При возникновении сложностей обращайтесь по указанным контактным телефонам и email.