Заявление главврачу на проведение врачебной комиссии

Готовое заявление главврачу на проведение врачебной комиссии за 3 минуты: скачай шаблон, вставь свои данные и отправь!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

15 марта 2026 г. — В российских медицинских организациях любое вопросное обеспечение пациента техническими средствами реабилитации, специализированным питанием, паллиативной помощью или направлением на МСЭ начинается с письменного обращения к главному врачу. Ниже — подробная инструкция, образцы формулировок и актуальные контакты для подачи заявления.

Когда нужно писать заявление

  • Необходимость выдачи протезов, протезно-ортопедических изделий (кроме зубных).
  • Назначение специализированного питания при редких заболеваниях.
  • Определение показаний к паллиативной помощи.
  • Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
  • Любые иные вопросы, требующие решения врачебной комиссии учреждения.

Как оформить заявление

Шапка документа

Главному врачу ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5»
Иванову А.А.
от Петрова Игоря Николаевича,
проживающего: 123456, г. Москва, ул. Лечебная, д. 10, кв. 45,
тел. +7 (900) -00-00-00

Текст заявления

Заявление
Прошу провести заседание врачебной комиссии для рассмотрения возможности бесплатного обеспечения протезно-ортопедическим изделием (коленный сустав) в соответствии с Приказом Минздрава РФ от № 502н.
Приложения:
1) копия паспорта;
2) выписка из амбулаторной карты № 123/456 за 2024–2026 гг.
«15» марта 2026 г. _____________ /И.Н. Петров/

Требования к оформлению

  • Бумага формата А4, синие или черные чернила.
  • Лист не сгибать; подавать в прозрачном файле.
  • Все копии документов заверяются печатью лечебного учреждения.

Порядок работы врачебной комиссии

  1. Главврач издает приказ о созыве комиссии (не позднее 5 рабочих дней после получения заявления).
  2. На заседание приглашаются:
    • лечащий врач;
    • заместитель главврача по медицинской части (председатель);
    • специалисты смежных профилей (при необходимости).
  3. Оформляется протокол ВК по форме N 88-1/у.
  4. Пациент получает заключение с указанием изделия/услуги и сроков обеспечения.

Список документов для подачи (чек-лист)

  • Заявление на имя главврача.
  • Паспорт (копия + оригинал для сверки).
  • Полис ОМС и СНИЛС.
  • Выписка(и) из истории болезни/амбулаторной карты (все страницы, заверенные врачом).
  • Заключения узких специалистов (если есть).
  • Фото пациента 3×4 (для протезно-ортопедических изделий).

Контакты для обращений

Организация Адрес/Телефон Куда подавать
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Москва, ул. Лечебная, д. 8
+7 (495) -23-45-67
Каб. 12 (приёмная главврача)
Центр паллиативной помощи г. Санкт-Петербург, пр. Невский, д. 22
+7 (812) -87-65-43
Отделение социальной работы
Региональный отдел Минздрава г. Екатеринбург, ул. Красноармейская, д. 1
+7 (343) -11-22-33
Отдел льготного обеспечения
Госуслуги (онлайн) https://www.gosuslugi.ru Раздел «Здравоохранение» → «Обеспечение техническими средствами реабилитации»

Частые вопросы (FAQ)

Вопрос: Сколько времени ждать решения?
Ответ: До 10 календарных дней со дня полного комплекта документов.

Вопрос: Можно ли подать заявление через представителя?
Ответ: Да, при наличии нотариальной доверенности.

Вопрос: Как обжаловать отказ?
Ответ: В 10-дневный срок подать жалобу в территориальный орган Росздравнадзора или в суд.

Ссылки на образцы документов

  • Образец заявления о проведении ВК (медицинские изделия)
  • Форма заявления на специализированное питание
  • Форма заявления на паллиативную помощь
  • Форма 88-1/у (заключение ВК)

Важно: Перед визитом уточняйте график работы регистратуры и наличие необходимых специалистов в вашем учреждении. Соблюдение простых правил оформления поможет быстро получить положительное решение врачебной комиссии и избежать повторных визитов.