Образец направления на врачебную комиссию

Скачайте готовый образец направления на врачебную комиссию в пару кликов — без ошибок и очередей!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

Дата актуализации: 16 марта 2026 г.

Что такое врачебная комиссия и зачем нужно направление

Врачебная комиссия (ВК) — это коллегиальный орган медицинской организации, который принимает решения о:

  • назначении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП);
  • продлении или прекращении больничного листа;
  • направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
  • определении показаний к паллиативной помощи;
  • других вопросах, требующих многодисциплинарного заключения.

Направление на ВК оформляется врачом-куратором или заведующим отделением и передаётся пациенту или направляется в регистратуру.

Обязательные реквизиты направления на врачебную комиссию (2026 г.)

Реквизиты медицинской организации

  • Полное наименование клиники/больницы (ОГРН, ИНН, юр./факт. адрес).
  • Контактные данные: телефон регистратуры, электронная почта, сайт.

Данные пациента

  • Ф. И. О. полностью.
  • Дата рождения.
  • СНИЛС, номер полиса ОМС.
  • Адрес регистрации и фактический адрес проживания.
  • Контактный телефон, e-mail.

Цель направления

  • Тип ВК: первичная/повторная.
  • Конкретный вопрос: направление на ВМП, МСЭ, продление больничного, паллиативная помощь и т.д.

Сведения о враче

  • Ф. И. О. и должность направившего специалиста.
  • Номер медицинской карты амбулаторного/стационарного пациента.

Дата и время заседания

  • Предполагаемая дата и время ВК (если известны).
  • Кабинет/аудитория проведения комиссии.

Дополнительные документы

  • Список анализов, ЭКГ, снимков, выписки из истории болезни и т.д.
  • Копия паспорта (законного представителя при необходимости).
<b>Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения
<br>"Городская клиническая больница № 5"
<br>г. Москва, ул. Лечебная, д. 15</b>
<br>ОГРН: 1027700123456, ИНН: 7701234567
<br>Тел.: +7 (495) -23-45-67 | e-mail: reception@gkb5.ru

<h3>НАПРАВЛЕНИЕ НА ВРАЧЕБНУЮ КОМИССИЮ</h3>

<p><b>Пациент:</b> Иванов Иван Иванович</p>
<p><b>Дата рождения:</b> </p>
<p><b>СНИЛС:</b> 123-456-789 00</p>
<p><b>Полис ОМС:</b> 1234567890123456</p>
<p><b>Адрес регистрации:</b> 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1</p>
<p><b>Контактный телефон:</b> +7 (900) -00-00-00</p>

<p><b>Цель направления:</b> Первичное направление на врачебную комиссию для подтверждения показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – операция на сердце (коронарное шунтирование).</p>

<p><b>Направляющий врач:</b> Кардиолог Иванова Наталья Петровна</p>
<p><b>№ амбулаторной карты:</b> 123456789</p>

<p><b>Дата ВК:</b> 20 марта 2026 г. в 10:00</p>
<p><b>Место проведения:</b> Кабинет № 215, корпус 2</p>

<p><b>Приложения:</b>
<ol>
 <li>ЭКГ от </li>
 <li>ЭхоКГ от </li>
 <li>Коронарография от </li>
 <li>Копия паспорта</li>
</ol>
</p>

<p><b>Подпись направившего врача:</b> ________________ /Иванова Н.П./
<br><b>Дата:</b> 
</p>

Контакты для получения консультаций и образцов

  • Министерство здравоохранения РФ
    109012, г. Москва, Рахмановский пер., 3
    Тел.: +7 (495) -27-24-00
    Сайт: minzdrav.gov.ru
  • Горячая линия ОМС
    Тел.: 8 (800) -00-0-200 (круглосуточно)
    E-mail: info@tfoms.ru
  • Портал «Госуслуги»
    gosuslugi.ru → раздел «Медицина» → «Врачебные комиссии»
  • КонсультантПлюс (образцы документов ВК)
    consultant.ru → Поиск: «врачебная комиссия»

Краткая инструкция по подготовке к ВК

  1. Записаться: через регистратуру или личный кабинет на сайте клиники.
  2. Собрать документы: анализы, выписки, паспорт, полис ОМС, СНИЛС.
  3. Прийти заранее: за 15 минут до начала заседания, иметь при себе оригиналы документов.
  4. Получить заключение: протокол ВК выдаётся в день заседания или направляется в электронную карту пациента.

Важно: при отсутствии направления пациент не допускается на врачебную комиссию без предварительного оформления всех необходимых документов.

Дополнительная литература и скачать бланки:

  • Скачать пустой шаблон направления (DOCX)
  • Скачать образец заполненного направления (PDF)
  • Скачать положение о врачебной комиссии (DOC)